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（二）醫(yī)學院校并入綜合性大學對醫(yī)學生招生就業(yè)產生的影響。以前醫(yī)學院校是獨立大學，現(xiàn)在有很多醫(yī)科大學被綜合大學逐步合并后，醫(yī)學專業(yè)錄取分數(shù)線在綜合性大學各專業(yè)中排名較靠后，就造成有的學生是從別的專業(yè)調劑進入醫(yī)學專業(yè)，并非自愿喜歡學醫(yī)，這些學生往往學習主動性差，學習成績不理想，勉強畢業(yè)后又面臨擇業(yè)的困惑，就會出現(xiàn)就業(yè)不順利或者不成功。

（三）地區(qū)間和各級別醫(yī)院間的差異限制了醫(yī)學生的就業(yè)選擇。

（四）大醫(yī)療環(huán)境改變對醫(yī)學生就業(yè)產生影響。如醫(yī)患矛盾的增加等。

（五）社會環(huán)境對醫(yī)學生就業(yè)的影響。

（六）醫(yī)學生自身的主、客觀條件對就業(yè)的影響。

在眾多可變或者不可變影響因素的作用下，臨床醫(yī)學專業(yè)的畢業(yè)生和其他專業(yè)一樣，就業(yè)狀況發(fā)生了變化，況且臨床醫(yī)學專業(yè)又是高等醫(yī)學教育的重點專業(yè)，他們的就業(yè)之路似乎也沒有過去順利了，所以他們的就業(yè)去更加多元化。

臨床醫(yī)學專業(yè)本科學制一般為五年，前三年在學校學習基礎理論知識，從第四學年開始進入課間實習，最后一年進行畢業(yè)實習，這一時間和考研復習準備階段與畢業(yè)實習時間重疊。如果想保證考研成功，學生就需要把主要的精力和時間用在復習功課等，必然會減少他們在畢業(yè)實習中的精力和時間。如何幫助臨床醫(yī)學專業(yè)學生更好的就業(yè)，統(tǒng)籌兼顧好考研與畢業(yè)實習的關系是目前急需解決的問題。

二、矛盾分析

一是考研與就業(yè)的矛盾，在就業(yè)壓力和經(jīng)濟原因等社會家庭因素的影響下，部分同學還繼續(xù)徘徊在考研與就業(yè)的抉擇中。二是考研與實習的矛盾，根據(jù)調查分析，現(xiàn)在醫(yī)學界普遍認為對醫(yī)學生臨床實習沖擊最大的是考研。三是就業(yè)與實習的矛盾，選擇就業(yè)的學生經(jīng)常會外出聯(lián)系工作，這樣會耽誤實習，影響實習的學習，最后經(jīng)常會出現(xiàn)學生臨床技能考核不及格現(xiàn)象發(fā)生，這樣既影響了教學秩序，破壞了醫(yī)學生系統(tǒng)培養(yǎng)的過程，影響了教學質量。

在大學教育過程中，畢業(yè)實習是臨床醫(yī)學專業(yè)學生將所學基礎理論和專業(yè)知識運用于臨床實踐中的重要階段，培養(yǎng)學生的思維能力和操作能力，不斷提高他們獨立分析問題、解決問題能力的環(huán)節(jié)，使學生在隨后的職業(yè)生涯中具有良好的繼承能力和極強的創(chuàng)造力，對于每一個醫(yī)學生來說，畢業(yè)實習是非常重要的。由于高校的擴招，和上述六項內容的因素，臨床醫(yī)學專業(yè)性強，就業(yè)面窄，競爭激烈，越來越多的臨床醫(yī)學專業(yè)的畢業(yè)生走上了考研之路來暫緩就業(yè)壓力，考研隊伍正在逐年加大，從而忽視了畢業(yè)實習，導致畢業(yè)實習質量嚴重下降，同時也影響就業(yè)質量。對帶教老師來說，學生把主要精力放在考研與就業(yè)上，過多的缺崗導致不能完成實習任務，從而影響帶教老師的教學積極性，并有可能耽誤老師的工作。同時嚴重影響實習醫(yī)院的教學安排，師生不能很好配合，學生實習質量更加受影響。教學秩序的影響，學生無法完全遵守教學醫(yī)院的規(guī)章制度等情況。

三、實習、考研和就業(yè)之間矛盾的對策研究

（一）加強思想教育，了解三者之間的關系。學校和教學醫(yī)院共同要加強對學生的思想教育，及時向學生提供信息，讓學生看清就業(yè)形勢，根據(jù)學生的自身實際情況，明確方向，正確對待實習、考研和就業(yè)三者的關系。

（二）正確引導學生轉變就業(yè)觀念。主要是正確引導學生認識臨床醫(yī)學專業(yè)?？婆囵B(yǎng)目標和對應就業(yè)崗位，形成正確的就業(yè)觀。本專業(yè)就業(yè)主要面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)門診等基層醫(yī)療單位。從根本上引導學生轉變“鐵飯碗、金飯碗”就業(yè)觀等，避免盲目用升學來逃避就業(yè)壓力。

（三）學校加強就業(yè)保障，及時為學生提供就業(yè)信息。現(xiàn)階段雙向選擇成為當今畢業(yè)生就業(yè)的主要形式，學校應盡早聯(lián)系用人單位，盡可能為畢業(yè)生提供更多的就業(yè)信息，減少學生就業(yè)盲目聯(lián)系等情況，安心進行臨床實習。另外應加強和學生的溝通，及早了解學生的思想動向，根據(jù)學生的想法和要求，學校直接出面幫助聯(lián)系和推薦，減輕學生的壓力，讓學生能把更多的精力和時間放在實習上。

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1.1 一般資料

以2015-2016屆五年制臨床醫(yī)學專業(yè)及各分流方向、麻醉學專業(yè)本科畢業(yè)生為研究對象。

1.2 研究方法

依據(jù)醫(yī)學教育國際標準和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標準，以及強技能、強素質的人才培養(yǎng)要求，通過對畢業(yè)生的臨床技能操作能力、臨床思維能力、溝通交流能力、健康評估能力、健康教育能力進行臨床考核。OSCE考試其中一站為計算機考站，考試時間30min，根據(jù)各臨床科室常見病、多發(fā)病，建立病例分析試題庫，考查醫(yī)學生臨床分析能力及解決臨床實際問題能力?？忌鶕?jù)學號及密碼登陸第一臨床醫(yī)學院在線考試系統(tǒng)，由系統(tǒng)隨機從試題庫抽題做答后自動判分。

1.3 研究的主要內容

（1）考試題庫的組成：由北京眾恒志信開發(fā)有限公司開發(fā)，來自人民衛(wèi)生出版社、湖南科技出版社、人民軍醫(yī)出版社等多家醫(yī)學試題庫。系統(tǒng)由題庫學習、達標作業(yè)、網(wǎng)上考試、手工評卷、題庫管理、考試設置、試卷分析、賬戶管理、權限分配、通知、賬戶配置、題型配設置、系統(tǒng)日志、初始化設置十四大功能模塊組成。其中初始設置、帳戶管理、題庫管理、試卷管理、統(tǒng)計分析五大功能模塊，貫穿考試組織工作的整個過程。如圖1。

圖1

（2）考試題庫的應用：第一步考生在登錄界面輸入用戶名（學號）和密碼（初始密碼666666），第二步點擊“網(wǎng)上考試”里面的“參加考試”，即可進行答題，考試時間20分鐘，試卷左上角以倒計時方式顯示考試剩余時間，當?shù)褂嫊r為0時，系統(tǒng)則自動交卷并顯示成績，特別注意在答題過程中不能中途退出，否則默認自動交卷，考生無法再次考試。如在規(guī)定時間內答題結束可自動提交答卷，系統(tǒng)自動生成成績。

2 結果

我校2015-2017屆2521名本科臨床醫(yī)學、麻醉學專業(yè)畢業(yè)生參加OSCE畢業(yè)考核，共涉及內科、外科、婦產科、兒科、心電圖室、CT室及放射科等相關臨床科室。該系統(tǒng)已在我院投入使用四年，已完成四屆醫(yī)學類臨床醫(yī)學生畢業(yè)考核的應用，基本滿足了醫(yī)學生臨床分析能力及解決臨床實際問題能力的需要，達到了滿意的效果。同時很好地解決了我院傳統(tǒng)考試方式中存在的某些不足，完全避免了傳統(tǒng)考試方式中所必須進行的試卷印刷、人工閱卷、分數(shù)登記等一系列的工作環(huán)節(jié)，大大提高了工作效率。通過學生問卷調查，88.7%學生對計算機考站表示滿意，80.2%學生認為考核內容符合臨床實習所在科室需掌握知識點，92.6%學生認為能夠適應畢業(yè)在線考核模式，總體合格率90.5%，優(yōu)秀率8.2%，基本符合考試要求，其中有62.4%學生寫下了相關反饋意見，具體內容如下：（1）考題和知識點有重復；（2）閱片圖像不是太清晰；（3）答案存在不合理選項。

3 討論

篇3

Analysis on the Effect of OSCE on the Mental Status for Medical Students in Examination/ZHENG Hui-ning，YANG Gui-jun，ZHENG Gui-yin.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：131-132

【Abstract】 Objective： To observe the application and effect of OSCE in evaluating clinical abilities of medical graduates，and analyze its impact on psychological status of the examinees， and discuss the feasibility of establishing clinical ability evaluation system. Method：Evaluation scheme about clinical ability was established， 300 medical students in 2008 before practice were considered in the study. OSCE before practice end and OSCE before clinical practice end，the students were tested by self mental health rating symptom on SCL-90 table.Result：Students' scores of OSCE before clinical practice end were significantly lower than OSCE before internship and OSCE before the end of practice， the differences were statistically significant （P

【Key words】 OSCE； Medical students； Psycologic status

First-author’s address：The Clinical Hospital of Guilin Medical College，Guilin 541001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.051

客觀結構化臨床考試（Objective structured clinical examination，OSCE）是對醫(yī)學生采集臨床資料、臨床實際操作、臨床分析和臨床思維等方面能力的考核，與傳統(tǒng)考試相比更全面、更客觀、更公正，要求也更高，更嚴格。OSCE使用經(jīng)過嚴格、系統(tǒng)培訓的標準化患者（Standardized patients，SP）來模擬真實患者[1-2]。現(xiàn)有研究顯示，臨床醫(yī)學生由于學習繁重，考前易出現(xiàn)明顯的緊張、焦慮甚至抑郁等，導致考生學習成績下降[3]。筆者采用OSCE，對臨床醫(yī)學生臨床能力與考前心理狀況進行了觀察研究，發(fā)現(xiàn)其能夠造成一定的焦慮、抑郁心理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入300名2008級臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生，男127名，女173名，年齡23～25歲。

1.2 實施方法 根據(jù)臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生教學與培養(yǎng)計劃，使用德爾菲法對臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生臨床能力的構成進行評判[4-5]。評判主要通過3個方面（理論能力、實踐能力、拓展能力）以及10個要素（溝通交流能力、自主學習能力、合作能力、臨床評估能力、健康教育能力、分析決策能力、技術操作能力、臨床教學能力、臨床管理能力、臨床科研能力）展開。在上述基礎上與臨床醫(yī)學臨床能力考核評價范圍相結合，對醫(yī)學本科畢業(yè)生的溝通交流能力、健康評估能力、分析決策能力、健康教育能力以及技術操作能力進行臨床考察，并使用標準化患者。具體考試分為11站，每站均為8 min。第一站：病史采集（SP）；第二站：體格檢查（任選1項）：（1）肺部檢查+聽診；（2）心臟檢查+聽診；（3）腹部檢查；（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查；第三站：兒科基本技能站（任選1項）：（1）小兒體格檢查；（2）頭皮靜脈穿刺；（3）嬰兒喂養(yǎng)；第四站：穿刺技能站（任選1項）：胸、骨、腹、腰穿；第五站：外科基本操作和無菌操作（任選1項）：（1）手術部位的消毒、鋪巾；（2）穿手術衣、帶無菌手套；（3）拆線、換藥；（4）切開、縫合；（5）結扎、止血；第六站：婦產科基本技能站（任選1項）：（1）四步觸診+骨盆測量；（2）婦科檢查；（3）肛查+產程圖；第七站：人機對話1（實驗室檢查單判讀）；第八站：人機對話2（X片、CT判讀）；第九站：人機對話3（ECG判讀）；第十站：人機對話4（病例分析）；第十一站：急救基本技能（任選1項）：（1）心肺復蘇（單、雙人）+

電除顫；（2）氣管插管+吸痰。

1.3 觀察指標 心理狀況評價發(fā)放癥狀自評量表（SCL-90）調查表[6]，由考生在考前進行填寫。該量表由90個項目組成，共包括10個因子，即軀體化、強迫、人際敏感、抑郁焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他。該量表的統(tǒng)計指標主要有兩項，即總分和因子分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P

2 結果

300名學生在預實習前，預實習結束OSCE與臨床實習結束OSCE時SCL-90評分分析。臨床實習結束OSCE后，學生評分均明顯低于預實習前與預實習結束OSCE，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

目前，隨著素質教育的實施和臨床醫(yī)學專業(yè)內涵的發(fā)展，醫(yī)學生臨床能力的培養(yǎng)和考核已普遍受到重視，但臨床能力評價還相對薄弱，主要原因有以下方面：（1）考核方法不能充分展示學生的綜合能力。臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，知識、技術等綜合應用是臨床醫(yī)學專業(yè)的特色之一。目前國內大多數(shù)醫(yī)學院校對臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生臨床能力的評價多為傳統(tǒng)的理論考試、文論答辯、主觀評價等，遺漏了臨床實踐中許多重要指標如溝通協(xié)作、教學等能力的考核，存在評價方法單一、評價不全面的問題，難以客觀、真實地反映醫(yī)學生的臨床能力，也就難以對教學效果做出科學、規(guī)范評價[7]；（2）缺少科學量化的臨床能力評價指標體系：臨床醫(yī)學除具有必備的專業(yè)知識和技能外，還要具備人際溝通、思維分析、組織管理與健康教育等多種能力[8]。從臨床醫(yī)學發(fā)展的長遠目標與教學質量評估的現(xiàn)實需要來看，必須盡快對臨床醫(yī)學生臨床能力評價進行系統(tǒng)、深入的研究，構建一套科學量化、規(guī)范可行的臨床能力評價指標體系。隨著我國教學評估體系的建立，考試的科學化、標準化的不斷加強，科學量化的指標體系在人才質量的評價中運用勢在必行[9-10]。因此，如何使臨床醫(yī)學生考核評價更加科學、規(guī)范，使臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)目標和教學內容更加優(yōu)化，并促進臨床醫(yī)學專業(yè)學生綜合能力進一步提高就成為了當前最為重要的內容。

OSCE考核要求醫(yī)學生掌握的知識面較寬，不僅要有豐富的臨床理論知識，還要熟練地掌握各項臨床技能。OSCE是一種多站式考試，學生必須依次順序通過8～9個站或更多，進行多項能力或素質的測試。每一站有一份事先設計好的評分表，每一個學生在每一考站的表現(xiàn)都能夠客觀地反映在成績單上。OSCE考試形式具有全面性、客觀性、真實性、公正性，與傳統(tǒng)考試相比要求更高，也更加嚴格，學生還需要參加考前培訓熟悉考核標準，考試的時間也比較長，考官模擬患者容易造成考生情緒緊張，影響現(xiàn)場發(fā)揮。由此推論，OSCE對醫(yī)學生心理造成的壓力應比傳統(tǒng)的考試要大。

本研究就OSCE對臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生臨床能力中的應用及效果進行了觀察，本研究的重要內容在于觀察預實習前，預實習結束OSCE與臨床實習結束OSCE時學生心理狀況的變化。通過與傳統(tǒng)考試考生一起進行SCL-90調查問卷可以發(fā)現(xiàn)，臨床實習結束OSCE后，學生評分均明顯低于預實習前與預實習結束OSCE，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P

綜上所述，OSCE可以客觀、系統(tǒng)、準確評估臨床醫(yī)學生臨床能力，但一定程度上造成考生抑郁、焦慮心理。

參考文獻

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A校2015年畢業(yè)601人，就業(yè)率97.0%（583/601）；2016年畢業(yè)795人，就業(yè)率95.5%（759/795）。2015年和2016年A校臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生就業(yè)機構分布情況見附表，所呈現(xiàn)的就業(yè)特點是：⑴就業(yè)單位多元化，即就業(yè)單位除了醫(yī)院、讀研深造等，還有保險公司、醫(yī)藥公司、美容院等與醫(yī)學相關的新型行業(yè)和單位。⑵繼續(xù)讀研深造的學生逐漸增加，從2015年的17.5%增加到2016年的23.9%。讀研深造的學生增加較多與《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》的出臺有關，從2015年起新招收的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生，同時也需要參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，合格畢業(yè)生可同時獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書、碩士研究生畢業(yè)證和碩士學位證。⑶就業(yè)單位層次趨向下移，越來越多的學生放低姿態(tài)，選擇到普通醫(yī)院乃至社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就業(yè)。如2015年在省級三甲醫(yī)院和市級醫(yī)院就業(yè)的學生比例分別為13.3%和25.6%，但到2016年二者的比例分別降至了5.8%和18.2%；而在縣級醫(yī)院，以及社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就業(yè)的學生比例在2016年為41.7%，與2015年（36.4%）比較有了較大幅度的增長。一方面體現(xiàn)了當今就業(yè)形勢的嚴峻，層次較高的醫(yī)院用人傾向于高學歷化；另一方面，說明了學校采取的積極的就業(yè)引導措施起到了作用，如動員畢業(yè)生到基層工作、為基層醫(yī)療單位組織召開專場招聘會，使學生清晰地認識到當前的就業(yè)現(xiàn)狀，學生能夠按照“先就業(yè)再擇業(yè)”的思路積極就業(yè)。

2當前臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)面臨的矛盾

2.1高校大規(guī)模擴招與社會醫(yī)護需求數(shù)量趨于飽和相矛盾

從全國高校大范圍擴大招生開始，很多醫(yī)學院校亦緊跟全國形勢大規(guī)模擴招，尤其是臨床醫(yī)學專業(yè)，造成了臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生就業(yè)困難。另一方面，隨著我國醫(yī)療體制的改革，尤其是大型醫(yī)院招聘的本科畢業(yè)生主要限于一些緊缺專業(yè)，如兒科學、精神病學等專業(yè)，而其它專業(yè)的人員配備相對飽和。因此，社會提供給臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生的就業(yè)機會短期內變化不大，造成了臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生與就業(yè)崗位的供求失衡。2.2醫(yī)院進人高學歷化與本科學生期望值太高相矛盾近年來，臨床醫(yī)學專業(yè)碩士、博士畢業(yè)生數(shù)量大幅增加，醫(yī)院也相應提高了用人門檻。一些本科畢業(yè)生的就業(yè)目標只盯在大中城市的綜合性三甲醫(yī)院，不愿去縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院或民營醫(yī)院就業(yè)。而基層醫(yī)院近幾年蓬勃發(fā)展，正處于需要引進大量醫(yī)學人才的階段，但基層醫(yī)院由于薪資待遇、就業(yè)前景、地理位置等原因，很難吸引本科畢業(yè)生前往就業(yè)。

2.3學生擇業(yè)觀念單一與當前就業(yè)形勢多樣化相矛盾受

傳統(tǒng)就業(yè)觀念的影響，醫(yī)學生畢業(yè)后從事臨床工作的思想根深蒂固，不愿從事醫(yī)藥、保健、美容等行業(yè)。但目前新興的與臨床相關的服務行業(yè)，如美容、康復、醫(yī)療保險、社區(qū)醫(yī)療等行業(yè)有著巨大的發(fā)展?jié)摿?，臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生如果固守傳統(tǒng)的就業(yè)思想，將錯失許多良好的就業(yè)機會。

2.4畢業(yè)生專業(yè)技能薄弱與就業(yè)競爭激烈相矛盾

目前高校招生規(guī)模不斷擴大，但一些高校的教學條件差、教學資源短缺，課程設置欠合理、師生比例不恰當?shù)?，導致了教學質量的下降；加上醫(yī)學生考研熱持續(xù)升溫，部分學生實習期間大部分時間用于復習考研，忽視了專業(yè)技能的訓練，導致這部分學生動手能力差、缺乏實踐經(jīng)驗，就業(yè)競爭優(yōu)勢不強。絕大多數(shù)正規(guī)醫(yī)療單位均通過考試擇優(yōu)錄取畢業(yè)生，崗位數(shù)與報考人數(shù)比例相差懸殊、競爭激烈，那些專業(yè)技能薄弱的畢業(yè)生自然在競爭中處于劣勢。

3當前臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生自身存在的問題

3.1臨床實踐能力不強

首先，隨著醫(yī)學院校大規(guī)模擴招造成師生比懸殊，學生基礎理論知識掌握不夠扎實，當學生進入實習醫(yī)院后，醫(yī)院帶教老師有限，不能較好地鍛煉他們的臨床實踐能力。以A校為例，其附屬醫(yī)院為大型三甲醫(yī)院，醫(yī)院里既有在讀的研究生，也有規(guī)培醫(yī)生，使得臨床醫(yī)學專業(yè)本科實習生動手鍛煉的機會較少。其次，本科實習生沒有處理好考研與實習的關系，沒有完成臨床實習任務，未達到應有的效果。作為醫(yī)學生，除了具備扎實的理論知識之外，還應具有過硬的臨床操作技能，但相當一部分本科畢業(yè)生遠遠沒有達到要求。

3.2對家庭的依賴心理縮小了擇業(yè)范圍

目前的畢業(yè)生多為90年代以后出生，普遍存在對父母家庭過分依賴、缺乏獨立性、比較自我、缺乏擔當和責任感等問題，因此導致很多學生在擇業(yè)時眼光局限在父母所在的城市，錯[1][2]失了很多工作機會。

3.3習慣被動等待、缺乏主動出擊的心態(tài)

部分學生存在“等、靠、要”的心態(tài)，不會主動探尋就業(yè)信息，在當今就業(yè)形勢日趨嚴峻的情況下，如果一味地被動等待，無疑會在就業(yè)市場中處于劣勢。有的畢業(yè)生往往在最后一個學年寒假過后才開始準備找工作，甚至有的還要等待考研的結果，因此錯失了很多機遇。

4對改善臨床醫(yī)學專業(yè)本科生就業(yè)工作的建議

4.1學校與家長聯(lián)手，促使學生心理“斷奶”

學校應與學生家長共同對學生進行心理健康教育，讓學生在心理上“斷奶”。一方面，學校應建立一套成熟的心理健康教育體系，消除學生的心理隱患，培養(yǎng)學生獨立、堅強、團結協(xié)作的品格。另一方面，父母是學生的第一任老師，家長在學生心理健康教育中發(fā)揮著不可替代的作用，家長應注重培養(yǎng)子女樂觀、開朗、寬容、隨和的性情和獨立、堅強、自信、勇于面對困難與挫折的品格，以及良好的社會交往能力和適應能力[1]。學校應加強與學生家長的聯(lián)系、溝通，定期向家長反饋學生在校期間的表現(xiàn)，與家長共同商討教育方法，以達到事半功倍的效果。

4.2轉變擇業(yè)觀念，腳踏實地就業(yè)

首先，高校應建立完善的大學生職業(yè)生涯培訓機制，從入學時即通過開設大學生職業(yè)生涯規(guī)劃課、大學生就業(yè)指導課，以及舉辦豐富多彩的與就業(yè)相關的活動等，加強學生就業(yè)能力的培養(yǎng)，尤其是要加強就業(yè)觀念的引導教育。讓學生深刻認識到當前嚴峻的就業(yè)形勢，告知他們應立足自身，對自己的大學生活，以及將來就業(yè)有一個清晰的認識和規(guī)劃，并徹底轉變“天之驕子”的心理，在畢業(yè)時能腳踏實地的從容擇業(yè)。其次，學校應設立專門的職業(yè)生涯規(guī)劃咨詢室，配備專業(yè)的職業(yè)生涯規(guī)劃指導教師，接受學生對有關職業(yè)規(guī)劃、就業(yè)等方面的咨詢指導工作，為學生解疑答惑。

4.3加強實習管理，提高實習質量

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，臨床實習是醫(yī)學生培養(yǎng)過程的關鍵階段。醫(yī)學生在前期理論學習的基礎上，通過規(guī)范化的臨床實習，不僅可以鞏固專業(yè)理論知識，而且可以拓寬知識面，尤其是強化了專業(yè)技能，從而使醫(yī)學生具備基本的專業(yè)素質[2]。學校應與實習醫(yī)院聯(lián)手加強對實習生的管理和培養(yǎng)，并將實習生的表現(xiàn)量化為分數(shù)納入學生的畢業(yè)考核，從制度上讓學生認識到實習的重要性。

4.4縮減招生名額，實施精英化醫(yī)學教育

針對當前醫(yī)學院校擴招、醫(yī)學教育質量得不到保障、醫(yī)學生就業(yè)形勢嚴峻等問題，2012年5月7日中華人民共和國教育部、衛(wèi)生部在《關于實施臨床醫(yī)學教育綜合改革的若干意見》中提出，“調控臨床醫(yī)學專業(yè)招生規(guī)模，相對穩(wěn)定臨床醫(yī)學專業(yè)招生總體規(guī)模，‘十二五’期間，原則上不增設醫(yī)學院校，不增設臨床醫(yī)學專業(yè)點。根據(jù)國家和地方衛(wèi)生服務需求及醫(yī)學教育資源狀況，確定臨床醫(yī)學專業(yè)點的招生數(shù)量，對臨床醫(yī)學專業(yè)招生規(guī)模過大的省市、高?？s減招生數(shù)量……深化長學制臨床醫(yī)學教育改革，培養(yǎng)少而精、國際化的醫(yī)學拔尖創(chuàng)新人才……”只有切實減少醫(yī)學生招生數(shù)量，真正實施精英化教育，使有限的教育資源得到合理而高效的運用，才能提高醫(yī)學教育的質量，從而造就高精尖的醫(yī)學專業(yè)人才，推動我國醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展與進步。

【參考文獻】

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2結果和分析

2.1一般情況

本次調查涉及臨床醫(yī)學、中醫(yī)學、針灸推拿、中醫(yī)骨傷、口腔醫(yī)學5個專業(yè)，共發(fā)放問卷1200份，回收有效問卷1137份，有效問卷回收率94.75％。調查對象男女比例為0.73：1，實習生均在二級甲等以上醫(yī)院實習，畢業(yè)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作的比例為67%，且在醫(yī)院工作學習時間最短5個月，最長21個月，平均為12個月。

2.2實踐技能學習及掌握情況

我校高職臨床醫(yī)學生對實踐教學的認可度問卷調查結果顯示，認為“很有用，與臨床結合緊密”的醫(yī)學生占56.38%；認為“一般”的占40.28％；認為“無用，與臨床聯(lián)系不大”的占2.46％，認為“不好說”的占0.88％。圍繞當前實踐技能的掌握情況，認為學到很多實踐技能的醫(yī)學生占18.27%；認為一般的最多，占到59.62％；認為很少的占22.11％。說明隨著醫(yī)學生更多地接觸臨床實踐，對實踐技能教學效果的體會更加深刻，回顧在校實踐技能的學習情況，普遍認為對個人臨床實踐有較大影響，但認可度不高，體現(xiàn)出高職臨床醫(yī)學實踐教學與臨床實際仍有差距，需要進一步改進，加強與臨床的緊密結合。

2.3影響實踐教學效果的因素

當回答“結合臨床體會，你認為自己哪方面欠缺（可多選）”時，排在前3位的依次是動手能力、理論知識、溝通能力；認為創(chuàng)新能力、自學能力欠缺的醫(yī)學生分別占36.51％、27.88％。值得注意的是，在回答“你認為造成臨床實踐技能不高的主要原因”時，65.35％的醫(yī)學生選擇“實踐機會太少”；23.04％的醫(yī)學生選擇“帶教教師不負責任”；16.36%的醫(yī)學生選擇“對專業(yè)不感興趣，想換專業(yè)”，同時有7.65％的醫(yī)學生選擇“認為不適合當醫(yī)生，準備改行”。這對我們注重醫(yī)學生綜合素質的培養(yǎng)、提高醫(yī)學生專業(yè)興趣、合理分配理論與實踐教學時間、改善實踐教學現(xiàn)狀、進一步構建實踐教學質量監(jiān)督體系具有啟示意義。

2.4教師實踐教學情況

對“你對任課教師實踐教學能力的滿意度”的調查顯示，92.11％的醫(yī)學生表示認可，不滿意的醫(yī)學生占到7.89％。而對于“你認為在學校所學理論知識與當前臨床實踐關系如何”的調查顯示（見表3），90.24％的醫(yī)學生認為有關系，其中59.98％的醫(yī)學生認為關系密切。這就要求我們在實踐教學管理過程中，除了加強師資隊伍的建設，還應繼續(xù)探索醫(yī)教結合的新模式。

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1.1忽視培訓考核，訓練不足

通過調查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)院的臨床科室都存在忽視臨床技能考核的情況。在臨床實習過程中，大多數(shù)學生出現(xiàn)病史問詢順序不合理、思路不清晰的問題，使得入院記錄無法全面有效的反映患者疾病的診斷。在進行病歷記錄時，對于有助于診斷的臨床癥狀及體征變化不能有效觀察和分析，尤其是在臨床診斷中過于依賴輔助器材，未能重視臨床思維的培養(yǎng)，局限了學生的臨床思維發(fā)散，也限制了學生的學術視野[2]。另外，一些臨床醫(yī)學生在問診、查體中，不太善于和患者進行溝通和交流，比如：病史問詢中，言語生硬，拘謹，在問診中不及時告知患者病情，也未能給予患者安撫，未能感受患者的心情，缺乏人文精神?？梢钥闯觯R床學生的臨床技能培訓有待加強。

1.2缺乏考核約束，激勵不力

當前，尚未形成一套科學合理的約束機制來管理醫(yī)學生臨床實習技能水平、實習質量等，進而造成臨床技能考核不到位，考的好和壞結果都一樣。同時，帶教老師間缺乏一定的競爭力，存在吃大鍋飯的情況，這在一定程度上打擊了帶教老師的積極性[3]。另外，臨床帶教責任重大，耗時耗力，一旦不甚則易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，進而影響到帶教老師的職稱晉升，以致于臨床醫(yī)學技能教學中，帶教老師會出現(xiàn)逃避、應付的情況。同時，帶教老師的實習質量意識不高，未能看到臨床帶教的重要性，往往只是重視理論知識的講授，忽視醫(yī)學生的臨床技能培訓，不善于通過典型病例、教學查房等方式來培養(yǎng)學生的問題分析及解決能力。

1.3培訓方法陳舊，醫(yī)學生主動性不足

目前，醫(yī)院的臨床帶教模式較為單一，培訓方法缺乏創(chuàng)新，臨床帶教老師對實習醫(yī)學生的要求不甚嚴格。在臨床實習教學中，大多數(shù)是讓醫(yī)學生在旁觀察，帶教老師講授，僅僅讓學生參與一些較為簡單的工作，不利于調動學生的主觀能動性。另外，現(xiàn)代醫(yī)療檢測和診斷技術的廣泛應用，大大減少了人工診斷和體格檢查，讓學生形成過分看重現(xiàn)代診斷技術，而忽視臨床診療經(jīng)驗的積累，不利于醫(yī)學生掌握臨床技能。

2 提高臨床醫(yī)學技能培訓水平的措施

2.1重視師資培訓，強化理論知識教學

應充分重視體格檢查技能的教學，強化專業(yè)理論教學。首先，應重視師資培訓。臨床帶教師資的水平直接關系到臨床醫(yī)學生的學習質量。應采取積極有效的措施來提升臨床帶教師資的水平。比如：青年醫(yī)生在競聘帶教老師時，可進行“試講”，由醫(yī)院資深臨床專家或教授評判，以找出青年帶教教師存在的不足，并給予相應的指導。只有不斷提升臨床醫(yī)生“帶教”水平，才可真正提升臨床實習醫(yī)學生的臨床技能、臨床思維及臨床意識等素質。其次，科學安排臨床教學。應將臨床實習作為從診斷學教學到畢業(yè)臨床實習的一個完整、系統(tǒng)的工程。在此階段，各學科的教學工作應積極配合和滲透。診斷學教學應擺脫以往一次性教學的影響，在后續(xù)各個臨床學科培訓中，均應給積極配合。

2.2創(chuàng)建培訓基地，增強學生臨床技能

臨床醫(yī)學技能是臨床醫(yī)學生最為基礎的一項能力，也是必須具備的。而臨床實踐是獲得臨床醫(yī)學技能最為主要的途徑，所以在臨床醫(yī)學技能的培訓過程中，應有效調整既有的課程體系，提高臨床實踐教學的課時數(shù)，使臨床醫(yī)學生盡早接觸臨床，提供更多參與臨床實踐的機會。另外，要調創(chuàng)新和該機帶教方法，在臨床帶教中帶教醫(yī)生不但要指導學生動手，更要采取科學適用的方式來引導學生參與到臨床帶教中，發(fā)揮主觀能動性，不斷積累臨床經(jīng)驗。比如：Iclass多媒體胸部檢查教學系統(tǒng)的應用，可開展心、肺及腹聽診和觸診的臨床技能訓練。通過教學模型培訓，強化模擬訓練，有助于培養(yǎng)臨床學生的實踐操作能力和臨床思維能力，且可有效調動學生的工作和學習熱情，良好地掌握臨床醫(yī)學操作技能。

2.3合理利用多媒體技術，提高臨床帶教質量

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醫(yī)學類專業(yè)中合格的學生在學習過程中的臨床實踐操作學習是很關鍵的。臨床實踐是為了通過臨床思維和技能的學習、提升達到向高水平高層次的臨床醫(yī)師的跨越。增強醫(yī)學生的實踐能力需要提升醫(yī)學教師的培訓、矯正醫(yī)學生對實際操作過程的輕視、合理安排考研、實習與就業(yè)的矛盾、使用進步的臨床教學方法，進而滿足人類醫(yī)學需求和推進國家醫(yī)學教育、事業(yè)的全面進步。

1.臨床醫(yī)學生預防醫(yī)學的實踐教學問題

1.1缺乏對臨床實踐重要性的認識

作為醫(yī)學專業(yè)的學生不注重對醫(yī)生職業(yè)道德、醫(yī)生職責、臨床實踐工作關心，這是很多醫(yī)學院學生的問題。這些醫(yī)學生往往更專注于醫(yī)學書本的學習和對資格考試的準備，思想中并沒有以病人、救治工作為主要關注點。在醫(yī)學生學習過程中會認為等到未來進入醫(yī)院參加工作接觸患者再學習、總結經(jīng)驗，學習過程中的目標僅僅是拿到資格證書和畢業(yè)證。這種對醫(yī)學實踐過程的消極看法容易讓學生產生散漫自由的心態(tài)。

1.2醫(yī)學生實踐階段壓力較大

我國是在過去醫(yī)學界工作者在研究和實踐中總結規(guī)律安排預防醫(yī)學生在畢業(yè)前進行實習鍛煉，在這個階段醫(yī)學生往往還面對考研或者就業(yè)的選擇。準備考入更高等學府的醫(yī)學生在考研過程中把大量的實踐花費在專業(yè)知識的復習上而準備就業(yè)的醫(yī)學生在聯(lián)系醫(yī)院等工作單位。這樣，學生對學校安排的醫(yī)學生的實習喪失了積極性［1］。

1.3醫(yī)學生缺乏獨立解決問題的能力

通常，醫(yī)學生在學校學習過程中更多地是在教師的安排下對醫(yī)學理論知識、基本技能的學習，對病人體質、癥狀的分析和解決往往不知所措。在實踐過程中脫離了老師的指點后缺乏思考或者在老師的指點下有盲目聽從、過分依賴，不能獨立地在遇到棘手問題時候自主地思考、解決問題。

2.預防醫(yī)學臨床醫(yī)學生培養(yǎng)實踐能力的必要性

2.1是醫(yī)學教育發(fā)展的需要

2001年中國的《本科醫(yī)學教育標準》指出臨床醫(yī)學生要多見識各種普通病種，對其原因和影響熟悉，而且應該熟練掌握醫(yī)療技能和熟記醫(yī)學教育疾病等知識，把預防、治療疾病做為最終的目的。愛丁堡宜認為“病人理當指望把醫(yī)生培養(yǎng)成為一個專心的傾聽者，仔細的觀察者，敏銳的交談者和有效的臨床醫(yī)生，而不再滿足僅僅治療某些疾病”［2］。

2.2符合我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的需求

隨著醫(yī)療教育和衛(wèi)生事業(yè)的進步，我們國家醫(yī)學事業(yè)的方向就是提升社區(qū)醫(yī)療條件和服務水平。預防醫(yī)學生未來的方向是從事醫(yī)療服務事業(yè)，是集疾病的預防、診療為一體，同時肩負著傳播醫(yī)療教育保健知識的傳播重任。預防醫(yī)學生是醫(yī)療教育事業(yè)實施的關鍵執(zhí)行者也代表著國家的醫(yī)療事業(yè)水平，可以推動國家醫(yī)療衛(wèi)生進步的速度。預防醫(yī)學生的實際操作能力和將來的醫(yī)療工作態(tài)度、工作質量有很緊密的聯(lián)系。

2.3拉近預防醫(yī)學教育與臨床醫(yī)學教育

曾經(jīng)非典病的傳染證實了我們國家的預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學的脫離。大批的預防醫(yī)學生沒有前期預防和后期診療的水平，在治療過程中顯現(xiàn)出很多不足。而且，預防醫(yī)學教育和臨床醫(yī)學教育多年來是脫離的，預防醫(yī)學生通常在需要臨床實踐時表現(xiàn)出很多不足。對預防醫(yī)學生實踐能力的培育可與拉近這兩者之間的鴻溝，也有助于培育可靠地預防醫(yī)學生。預防醫(yī)學生只有在了預防醫(yī)學中加強臨床實習，才能夠在未來的醫(yī)療工作者為社區(qū)醫(yī)療、為人類醫(yī)療事業(yè)做貢獻。

3.預防醫(yī)學臨床醫(yī)學生提高實踐能力的對策

3.1端正預防醫(yī)學生的學習觀念

醫(yī)學教育過程需要預防醫(yī)學生積累、學習和實踐醫(yī)學基礎知識。預防醫(yī)學生參加工作之后的工作態(tài)度、職責和水平的質量與醫(yī)學生的實踐過程有緊密聯(lián)系。要從基礎培養(yǎng)、端正預防醫(yī)學生的觀念和態(tài)度，讓其對自己的專業(yè)和職業(yè)有清晰明確的認識和強烈的職業(yè)使命感。

3.2要樹立崇高的醫(yī)德

作為醫(yī)療工作者自身有對人類生命要有高尚的的救死扶傷的道德意識，要對病人、病情持有認真負責的態(tài)度。醫(yī)德水準是每一位預防醫(yī)學生應有的基本職業(yè)準則。在預防醫(yī)學生實踐開始到走入工作崗位，崇高的原則性醫(yī)德應該在其思想中樹立。預防醫(yī)學生從接觸醫(yī)療專業(yè)的第一天起就應該意識到這是一種艱巨的任務，其本質就是要拯救生命于危難之間。

3.3合理安排考研、就業(yè)和實踐

預防醫(yī)學生畢業(yè)之際的考研、就業(yè)和實踐都需要豐富的醫(yī)學基礎理論知識和較強的醫(yī)療水平，從本質上來講是不充裕的。醫(yī)學生可以在實踐過程中利用相關的專業(yè)知識運用所學的實際操作技能，這樣既滿足了考研需要復習的醫(yī)學專業(yè)知識也為未來的就業(yè)做充分的準備。實踐出真知，實踐過程可以幫助醫(yī)學生復習醫(yī)學理論知識，并且促進醫(yī)學生在實踐操作中的使用，可以發(fā)現(xiàn)自身技能水平的不足。

3.4培養(yǎng)預防醫(yī)學生的臨床思維

預防醫(yī)學生的臨床思維直接關系著醫(yī)學生的臨床實踐水平和表現(xiàn)。預防醫(yī)學生的臨床思維是指學生通過自身的理論知識，根據(jù)對病人病情的了解、診斷，對病人進行分析下定論的思維方法，其需要多種臨床思維因素的綜合。醫(yī)療工作者的診療水準可以通過對病房病人的接觸、對特殊病例的研究、對醫(yī)療書籍的閱讀、向高級的有經(jīng)驗醫(yī)師的學習等方式提升［3］。

3.5注重臨床操作技能經(jīng)驗

一位預防醫(yī)學生能將課本專業(yè)理論和臨床實際操作聯(lián)系起來，并且成功地解決病人問題，相信其在日后醫(yī)療工作中是一位優(yōu)秀的專業(yè)醫(yī)師。預防醫(yī)學的學科專業(yè)特點要求醫(yī)學生把醫(yī)學理論知識帶入醫(yī)療工作中，讓臨床實踐發(fā)揮診療和教育的作用。預防醫(yī)學生要善于發(fā)現(xiàn)自身的操作弱點，多參加臨床實踐總結經(jīng)驗提升自身的醫(yī)療水平和技能。在實踐性很強的醫(yī)學教育中培育綜合實力較高的合格的醫(yī)師是非常重要也是非常艱難的一個環(huán)節(jié)。當前的醫(yī)學教育過程中對醫(yī)學生實際操作能力的培養(yǎng)還存在很多問題，伴隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和職業(yè)醫(yī)師制度的全面推進，預防醫(yī)學生在臨床教學中的臨床實踐教育亟待完善、改革。

參考文獻

［1］張曉方.臨床醫(yī)學生預防醫(yī)學實踐能力培養(yǎng)的思考［J］.時代教育，2014，9(1):77－79.

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醫(yī)學教育的特點決定了其必須具備很強的實踐性，只有通過見習與實習，通過“早臨床、多臨床、反復臨床”，才能實現(xiàn)人才培養(yǎng)目標、做到理論與實踐的有機結合，訓練其臨床操作技能，建立學生的臨床思維，樹立其良好的醫(yī)德醫(yī)風，鍛煉醫(yī)患溝通能力，為畢業(yè)后勝任工作及今后的職業(yè)發(fā)展打下堅實的基礎。

一、新醫(yī)改背景下對臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的需求

(一)新醫(yī)改的背景。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步深化，社會對醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)提出了新的要求。教高［2012］7號文件［1］提出“開展面向農村基層的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)模式改革試點”，強調了提高醫(yī)學生對常見病、多發(fā)病、傳染病和地方病等疾病的診療能力和基本衛(wèi)生服務能力培養(yǎng)的重要性。

(二)醫(yī)療基層人員素質差、存在缺口大。2009年起，中央財政安排資金470多億元，支持近3．6萬個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務用房建設。啟動了以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，安排3．6萬名基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在崗人員參加全科醫(yī)生轉崗培訓，實施中西部地區(qū)農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作。調查顯示［2］，南陽市有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院226個，共有衛(wèi)生專業(yè)技術人員8，468人，其中大專以上學歷的僅占10%;全市有集體衛(wèi)生所5，162個，村醫(yī)總數(shù)14，811人，其中專科以上學歷僅占2．2%;鄉(xiāng)村醫(yī)生中具有醫(yī)學?？茖W歷人員比例明顯偏低，無法滿足廣大農民的衛(wèi)生服務需求。如果要達到南陽市衛(wèi)生人力規(guī)劃2015年底鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院80%以上的臨床醫(yī)療技術人員和40%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具備大專以上學歷的要求，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村級衛(wèi)生所還需要萬余名?？埔陨闲l(wèi)生人才。因此，為基層培養(yǎng)以助理全科醫(yī)生為就業(yè)方面的臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生，是高職高專醫(yī)學院校責無旁待的責任與使命。

二、三年制臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生實習的現(xiàn)狀

(一)實習醫(yī)院帶教意識差。實習醫(yī)院，特別是社會醫(yī)院以臨床工作為主，缺乏帶教經(jīng)驗，對醫(yī)德醫(yī)風教育、崗前培訓教育、學生心理素質教育重視不夠，對帶教實習學生的帶教服務意識不強，加之有些帶教老師自身基礎知識薄弱不能很好勝任帶教工作。在醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)方面帶教醫(yī)院和帶教老師也沒有很好重視起來，沒有起到言傳身教的作用。有些基層實習醫(yī)院還存在著出科考試環(huán)節(jié)流于形式、院內的病例討論質量不高等問題，這些因素的存在也間接影響實習生的實習效果。

(二)實習醫(yī)院帶教學生眾多。院校擴招造成實習學生數(shù)量劇增，近幾年醫(yī)學院校紛紛擴招，實習學生人數(shù)多，增加了帶教老師帶教負擔，不能使帶教老師一視同仁對待每一位帶教學生，直接影響帶教效果［3］。實習學生人數(shù)的激增也增加了帶教醫(yī)院所承擔的責任，致使帶教醫(yī)院在學生食宿、安全等方面的管理困難重重，致使一些實習醫(yī)院不愿接受過多的實習學生，影響實習生畢業(yè)實習安排工作。

(三)實習生對實習重視不夠。三年制臨床醫(yī)學專業(yè)實習學生目前面臨著就業(yè)壓力大而忙于考慮出路的問題，對專升本的熱情高、少數(shù)學生計劃畢業(yè)兩年后考研，而這些考試以筆試和基礎理論考核為主，導致學生只顧復習課本知識而忽視臨床實踐技能的培訓。另外很多學生實習目的不明確，不知道實習的重要性，認為實習就是給醫(yī)院打雜、給帶教老師跑腿，是帶教醫(yī)生的跟班，學不到知識，練不了技能，實習積極性不高。還有一部分學生自己原來在學校學習期間就沒學好基礎知識，導致理論與實際相脫節(jié)，實習起來很費勁，一問三不知的現(xiàn)象很常見。

(四)實習生實習滿意度低。通過調查顯示［4］，三年制臨床醫(yī)學學生在臨床實習過程中普遍對于實際動手操作機會滿意度低，大部分學生僅僅只是問問病史、撰寫病歷，僅有少部分同學在實習過程中掌握了穿刺等常規(guī)臨床操作技能。一方面實習醫(yī)院帶教學生眾多，不能給每個實習生都提供動手機會。另一方面，實習生不具備執(zhí)業(yè)資格，我國至今未出臺醫(yī)學生的實習操作規(guī)范，實習過程的診療行為一旦出現(xiàn)疏失，必然造成難以解決的醫(yī)患糾紛。這些因素造成實習流于形式，實習生缺乏實際動手操作的鍛煉，普遍面臨臨床操作技能差的問題?；谏鲜鲈颍芏噌t(yī)院和學生的畢業(yè)實習流于形式，管理松散，理論與實際脫鉤，畢業(yè)實習效果較差，造成走上工作崗位后不能盡快完成角色的轉換，無法適應基層醫(yī)院的需求。

三、高職高專院校臨床醫(yī)學專業(yè)實習改革迫在眉睫

一方面河南省農村尤其是西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀仍舊普遍存在著農民“看病難、看病貴”和醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏、流失嚴重等的問題;另一方面在思想上學生就業(yè)期望值偏高，就業(yè)擇業(yè)觀念落后、意識狹窄，把擇業(yè)定位在城市、大醫(yī)院、經(jīng)濟效益好的單位，缺乏到基層就業(yè)的思想準備，不愿扎根基層、服務基層;再加上高職高專院校實習效果差，導致醫(yī)學基礎知識不夠鞏固、實際動手能力差和臨床思維能力薄弱，造成學生畢業(yè)后走上工作崗位無法開展正常的診療工作，形成培養(yǎng)的畢業(yè)生“下不去、用不上、留不住”的局面。這些存在的問題日益顯著并不斷促使高職高專院校在三年制臨床醫(yī)學專業(yè)實習進行必要的改革。只有這樣才能培養(yǎng)出大批基礎理論扎實、技能操作能力強的，能夠面向農村、服務基層的畢業(yè)生，實現(xiàn)培養(yǎng)“下得去、用得上、留得住”的助理全科醫(yī)生培養(yǎng)目標。

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一、內科學教學方法改革本文由收集整理

充分利用醫(yī)院優(yōu)質的教學資源，深化學校與醫(yī)院的合作，建立崗位見習、仿真實訓、真實訓練、頂崗實習教學模式。醫(yī)學生在理論課結束后到校內實訓室進行基本技能的仿真訓練，操作熟練后到醫(yī)院內科進行崗位見習，畢業(yè)前到醫(yī)院進行頂崗實習。根據(jù)內科教學的具體內容，靈活采用校內仿真教學、崗位現(xiàn)場教學、案例教學、角色扮演、啟發(fā)式教學、pbl教學等多種教學方法。通過案例教學，大量穿插、復習醫(yī)學基礎知識，歸納診斷及鑒別診斷要點，使醫(yī)學生置身于仿真的臨床工作環(huán)境中，在醫(yī)療環(huán)境中學習內科學知識，熟悉臨床診治疾病的思維模式，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生分析和解決臨床問題的能力。

二、內科學課程內容改革

根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)面向基層工作的崗位需求，以基本理論夠用，基本技能過硬，走上崗位能用，治療與預防、保健、康復并重為原則，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)生崗位能力需求為依據(jù)，結合助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師內科考試大綱及基層常見病、多發(fā)病，由學校和教學醫(yī)院雙方共同制定教學大綱和計劃，按照內科疾病發(fā)生的規(guī)律，調整授課順序。內科教學中壓縮部分理論課程講授學時，增加臨床見習和病案分析等臨床實踐教學內容，并由教學醫(yī)院臨床醫(yī)師擔任授課老師，在重點講授城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作中所需的醫(yī)學相關知識的同時，增加人文社科知識，如醫(yī)學心理學、公共衛(wèi)生法規(guī)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)等內容，不僅傳授臨床知識，強化臨床操作技能，還傳授醫(yī)患溝通技能、醫(yī)患糾紛防范措施，增強醫(yī)學生實際工作能力。

三、執(zhí)業(yè)資格標準融入內科實踐技能教學

在內科學實踐教學中，遵循校內學習與醫(yī)院實際工作的一致性的原則，按照醫(yī)學生早接觸社會、早接觸專業(yè)、早接觸臨床的實踐教學要求，形成實驗—實訓—見習—綜合實訓—畢業(yè)實習相結合的遞進式實踐教學模式，促進醫(yī)學生專業(yè)知識、臨床技能、素質結構的有效提升。根據(jù)醫(yī)學生畢業(yè)后將進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療單位工作的就業(yè)導向以及醫(yī)學生必須要通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的要求，在內科實踐教學中引入執(zhí)業(yè)資格標準，將其貫徹在教學過程中，使學歷教育內容與執(zhí)業(yè)資格培訓內容相互融合，使技能訓練成為真正意義上的職業(yè)能力訓練，促進學生職業(yè)能力和職業(yè)素質的養(yǎng)成，提高畢業(yè)生就業(yè)競爭力。增加內科臨床見習和基本技能訓練時間，把內科常見病、多發(fā)病作為實踐教學重點，狠抓臨床基本操作技能訓練，利用雙休日或晚上安排醫(yī)學生跟隨臨床醫(yī)生值班、現(xiàn)場觀察醫(yī)生接診病人的全過程、學習醫(yī)患溝通技巧。在做好病患家屬解釋和醫(yī)療安全的基礎上，指導學生適當做一些小的技能操作，如為病人采集病史、進行體格檢查等，了解他們的需要，增強保健預防知識。這既是對所學知識的復習和鞏固，也增進了表達能力和溝通能力，使醫(yī)學生的理論與實踐得到同步提高。

四、改革內科學考試、考核方式，促進醫(yī)學生職業(yè)素質的提高

內科學考試、考核應以就業(yè)為導向，以執(zhí)業(yè)崗

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二、影響?？婆R床醫(yī)學生就業(yè)因素分析

（一）社會因素近年來，醫(yī)患關系頗為緊張。醫(yī)院為了緩解這種醫(yī)患關系，最大限度減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，促使醫(yī)院對醫(yī)生的要求更加嚴格，進而提高自己的用人標準，要求臨床醫(yī)學生不但要提高自身的專業(yè)素質，還要提高自身的服務意識及醫(yī)德等方面的綜合素質，這在一定程度上增加了?？婆R床醫(yī)學生的就業(yè)壓力。同時，我國農村經(jīng)濟取得了飛速發(fā)展，農民生活有了較大提高，醫(yī)療保健工作的服務對象和分布地域也在悄然改變。這就需要建立覆蓋全民的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系以適應這種變化，與以前醫(yī)療服務集中在城市的情況相比，醫(yī)生需求已經(jīng)發(fā)生變化：從城市轉移到了農村；從縣級以上醫(yī)院轉移到了基層醫(yī)院。但因基本醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展滯后，基層醫(yī)院效益不高，財政投入不足，在以個人發(fā)展前景為主要擇業(yè)考慮因素的情況下，畢業(yè)生"下基層"的積極性還不夠高。（二）學校因素現(xiàn)在，很多醫(yī)學院校教育理念上都是"重理論輕實踐"。理論上，很多教材都比較滯后，跟不上當前的醫(yī)學專業(yè)理論；實踐上，很多實驗老師長期脫離臨床，陳舊的實踐技能，跟不上當前的臨床實踐技能。同時，學校往往強調醫(yī)學生在專業(yè)知識和技能上的優(yōu)秀，忽視了人文修養(yǎng)和綜合素質的培養(yǎng)，從而導致醫(yī)學生很難達到醫(yī)療單位的要求，無法適應醫(yī)療模式的改變。此外，醫(yī)學院校對醫(yī)學生的職業(yè)生涯規(guī)劃教育重視程度不夠，大部分醫(yī)學院校都有開設大學生職業(yè)生涯規(guī)劃的課程，但是課時數(shù)太少，一般只有幾個學時，無法系統(tǒng)地幫助學生做好職業(yè)生涯規(guī)劃教育。從而使醫(yī)學生無法正確定位，更不能合理地選擇適合自己的發(fā)展道路。還有，對部分不愿意從事對口專業(yè)工作的臨床醫(yī)學生，如何指導他們轉專業(yè)或通過哪些途徑培養(yǎng)興趣，都缺乏有針對性的指導教育。在就業(yè)服務方面，很多醫(yī)學院校缺少規(guī)范、系統(tǒng)、專業(yè)的網(wǎng)絡平臺，就業(yè)信息主要通過畢業(yè)班輔導員在班級QQ群上，或組織一些小型招聘會和講座等，而且無規(guī)律，不利于畢業(yè)生計劃安排，也給畢業(yè)生就業(yè)帶來了較大阻力。（三）家庭因素目前，就讀?？婆R床醫(yī)學專業(yè)的學生家庭中，有很多家庭在子女選擇專業(yè)時未能起到積極的引導作用，片面地向子女傳達醫(yī)生職業(yè)穩(wěn)定、收入高等信息。導致部分人盲目地選擇學醫(yī)，對學醫(yī)缺乏必要的興趣，不能很好地發(fā)揮自身主觀能動性。另外，對醫(yī)學和醫(yī)生認識上的偏差，使醫(yī)學生和家庭無法正確地理解醫(yī)學人才培養(yǎng)的漸進性和晚成性，不能準確地進行職業(yè)定位和職業(yè)生涯規(guī)劃，導致?lián)駱I(yè)的盲目性很大。

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臨床實習有利于培養(yǎng)學生的臨床思維能力和臨床駕馭能力[1]，是臨床醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉變的最重要過程[2]，因此在醫(yī)學教學中確保臨床實習質量是非常重要的一個階段。而目前臨床實習與復習考研的沖突逐步加劇[3-5]，實習質量日趨滑坡，給實習生的臨床技能掌握和醫(yī)院的實習管理都帶來了很大影響，由于近年來，由于我國醫(yī)學教育的快速發(fā)展和社會、醫(yī)院對醫(yī)學生學歷水平要求的不斷提高[6]、臨床醫(yī)學研究生大規(guī)模擴招及受到國家進行的醫(yī)改和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的影響[7]，導致應屆醫(yī)學畢業(yè)生報考研究生的人數(shù)日趨增大。考研復習的沖刺階段與臨床實習階段相沖突，如讓學生自己分配實習時間與考研復習時間，很難得到保障，常常顧此失彼[8]。目前，有較大比例的學生不能正確處理好臨床實習和考研的關系，導致考研和實習雙重失利[9]。因此，探尋切實可行的教學管理方法使臨床醫(yī)學生在實習期間或備戰(zhàn)考研過程中都取得滿意成績勢在必行。然而，目前缺乏切實有效的臨床實習教學模式，因此本文旨在通過探討對五年制本科臨床實習生進行的教學改革模式，為進一步提升醫(yī)學人才培養(yǎng)質量提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2018年6月—2019年4月至河南大學第一附屬醫(yī)院實習的河南大學臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科生100人。本研究納入對象均自愿參與，并簽署書面知情同意書。采用Likert評分法[10]對學生學習能力進行評分。隨機分成兩組：傳統(tǒng)教學模式組（C組）采用傳統(tǒng)的崗前說教，傳統(tǒng)的帶教模式及對學生統(tǒng)一的管理模式；教學改革模式組（T組）采用崗前培訓課程模式，帶教導師責任制及對學生需求進行分類管理。每組各50人。C組中男生15名，女生35名；平均年齡（21.34±1.51）歲；學習能力評分：（41.62±4.48）分。T組中男生13名，女生37名；平均年齡（21.40±1.20）歲；學習能力評分：（40.58±4.92）歲。兩組學生一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1.2方法。1.2.1由傳統(tǒng)的崗前說教改為崗前培訓課程模式C組采用傳統(tǒng)的崗前說教，其內容是對實習生進行短期的醫(yī)德醫(yī)風教育、規(guī)范病案書寫、醫(yī)療法律法規(guī)學習、實習管理制度學習、臨床基本技能、醫(yī)患溝通技巧等教育學習。T組采用崗前培訓課程模式即將崗前培訓課程化，其主要包括優(yōu)化崗前培訓內容，強化訓練效果，實地演練及考核環(huán)節(jié)。其主要措施為：（1）在實習期開設4次醫(yī)學人文課，共8個學時；（2）實習前，崗前培訓為第一次，以后每隔兩個月一次；（3）每個實習生至少修6個學時，否則視為不合格。1.2.2由傳統(tǒng)的帶教模式改為導師制教學模式C組采用傳統(tǒng)的帶教模式，其主要是臨床實習生由教學秘書臨時安排帶教導師，每科室輪轉2～4周。每科室實習結束后，由帶教導師在實習報告冊上寫分數(shù)、簽字等。T組采用導師責任制，其主要是以小組為單位對實習生進行針對性的督導和教學。具體措施：每組不超過10名學生均由醫(yī)教科指派一名帶教導師作為該組所有學員實習期的導師，負責學生各方面的教育管理；實習學生根據(jù)自己導師要求，實習期每月向自己的導師匯報學習情況、思想動態(tài)；導師每月要集中自己的學生進行一次全面交流，若有問題幫助協(xié)調，及時解決。1.2.3由統(tǒng)一管理模式改為分類管理模式C組采用統(tǒng)一管理模式，即無論畢業(yè)后選擇就業(yè)還是考研均由醫(yī)教科統(tǒng)一安排學生進行臨床實習[11]。T組采用分類管理模式，即讓臨床實習生依據(jù)自己的實際情況進行分類管理。具體措施如下：對于將要考研的臨床實習學生，除了對上述兩方面進行改革，并且對實習手冊中的實習科目進一步精化，設必修和選修科目；選擇考研究生的學生從九月至研究生考試這段時間為考研復習專職時間；考研結束后為了保障實習必修科目學時，充分利用周末及假日時間進行實習科目的學習，保障實習教學計劃的順利完成；選擇考研的實習生根據(jù)自己的情況，如時間允許必須在完成必修科目之后自行選擇選修科目實習；對于T組不考研的臨床實習生需要按照實習手冊要求將必修及選修科目完成，不設有考研復習專職時間，除此之外同時接受崗前培訓課程及進行導師制的教學模式進行實習。1.2.1評價指標（1）學生臨床實習結業(yè)考核成績（含筆試與臨床技能操作）：學生實習結束后，對學生進行理論和技能考核。理論考試內容為上述教學內容，有填空、選擇、問答題，考試時間45min，共50分。技能考核按河南大學第一附屬醫(yī)院臨床技能考核標準進行評分，共50分。并與對照組的學生進行比較。（2）學生滿意度：對實習生滿意度進行調查：問卷[12]涉及師生溝通交流情況、學生實踐操作機會、臨床思維能力鍛煉情況和帶教教師的理論、實踐、科研帶教滿意度情況及自身對實習科別知識的掌握情況等項目。每個項目滿意得1分，其余得0分，共10分，得分越高表示越滿意。（3）帶教導師對學生滿意度：按2～8分進行評分，2分表示完全不符合，4分表示一般不符合，6分表示一般符合，8分表示完全符合，每個學生最高可得8分。得分越高表示越滿意。（4）兩組實習生考研調查分析：收集分析全部臨床實習生考研率及考研成功率。1.3統(tǒng)計學分析。應用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學處理，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組評價指標的比較與C組比較，T組理論和技能總成績、學生實習滿意度、帶教導師對學生滿意度明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。2.2兩組實習生考研調查分析結果兩組考研實習生人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T組實習生考研成功人數(shù)明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3討論

臨床實習是醫(yī)學理論和臨床實踐工作有機結合的連接點，是醫(yī)學生走向臨床工作必不可少的環(huán)節(jié)[2]。但由于近年來研究生招生人數(shù)持續(xù)上升，而且有研究表明[7]將近64.1％臨床實習學生的讀研意向受到國家進行的醫(yī)改和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的影響，這一政策大大增加了醫(yī)學生的考研動力。然而，臨床實習生很難做到對考研和實習的同時兼顧。但不可否認的是臨床實習和考研都應當?shù)玫匠浞值闹匾昜13]。因此，目前亟需探究解決兩者矛盾的教學模式。本項教學改革內容就五年制臨床醫(yī)學生實習與考研存在沖突進行探究。研究結果顯示：T組比C組實習成績顯著升高；T組帶教導師、實習學生滿意度及考研成功率比C組更高，P＜0.05。本項研究結果表明此項教學改革極大提高本科臨床醫(yī)學生對臨床實習的興趣及對教學工作的滿意程度，具有普遍性和良好的推廣效應；對提高臨床醫(yī)學生醫(yī)學水平、人文素養(yǎng)以及醫(yī)院臨床醫(yī)學教學水平具有重要意義。當前影響臨床實習質量最主要的原因是醫(yī)學生考研沖刺階段與臨床實習階段相沖突[14]。探究其本質：一方面是學生自身存在問題，學生沒有認識到臨床醫(yī)學生除了對醫(yī)學理論知識進行學習之外，更重要的其實是訓練學生在臨床實習中掌握的基本技能以及相關的科學思維、醫(yī)療作風、對實際問題的分析和思考能力[15]。而且現(xiàn)階段不管老師如何強調，學生主觀上對實習的重要性依然認識不足，降低帶教導師的積極性[16]；另一方面是傳統(tǒng)教學模式存在缺陷，其未能將學生的考研計劃列入教學管理內容，實習為教學必要，考研為學生自愿，兩者管理沒有分開，導致實習監(jiān)管混亂，常常實習要為考研開綠燈，犧牲臨床實習的學時。本項目通過對崗前培訓課程化激發(fā)學生對實習的熱情，增強實習生對臨床職業(yè)的責任感，增強對實習重要性的認識，為臨床實習奠定良好基礎；通過導師責任制提高導師帶教的積極性及教學質量，并培養(yǎng)學生對臨床實習的興趣。傳統(tǒng)的對學生統(tǒng)一管理模式未將學生的考研計劃列入教學管理內容，導致教學管理的混亂[16]，本研究通過對實習生進行分類實習管理解決實習和考研時間的沖突以改目前實習和考研顧此失彼的現(xiàn)狀。本研究存在一些局限性：（1）樣本量小，限制了研究結果的外推；（2）由于客觀條件的限制，研究內容不夠全面，仍需要更多的研究來支持，進一步深入研究其成效。

總之，新的教學改革模式對學生實習與考研的提升有著顯著效果。

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